How to measure pain in neurological conditions? A systematic review of psychometric properties and clinical utility of measurement tools

目的:系統性回顧疼痛評估工具的心理特性和臨床效益

方法:
1.關鍵字搜尋
pain AND
assess OR Measure OR tool OR outcome OR index OR test OR scale
sstroke OR cerebrovascular accident OR hemiplegia OR hemi OR parkinson  OR sclerosis OR
head injury OR brain injury OR guillian-barre OR motor neurone disease OR neuro

2.所考慮的心理計量
••validity(concurrent or criterion related; construct or content)
•• reliability (inter-rater or test–retest)
•• ability to detect change
3.心理劑量判斷標準(reliability, validity, or internal consistency)
+ weak  =scores of < 0.4
++ moderate = scores of 0.4–0.6
+++ good = scores 0.6–0.8
++++ excellent  = scores > 0.8
••一個評估工具需要獲得good、excellent的信、效度以及可以偵測改變，才可被推薦到臨床上使用
4.在臨床上常使用的測量工具，根據下列特性:(分數若是小於10，則被認為在臨床上不可行的，則不被此文獻給收納)
•• 在施測、分析、解釋所花費時間
( 3 < 10 minutes; 2 = 10–30 minutes; 1 = 30–60 minutes; 0 > 1 hour)
•• 花費
( 3 < £100; 2 = £100–500; 1 = £500–1000;0 > £1000)
••是否需專業設備、訓練才可以使用，但簡單和臨床上是可行)
(2 = no; 1 = yes;0 = yes and not clinically feasible/unknown.)
•• 此測量工具是否為便攜式？它可帶到患者所在處？
(2 = yes easily (can fit intopocket); 1 = yes (in a briefcase or trolley); 0 =no or very difficult.)
•• 測驗工具是否易取得
(2 = yes (full standardized operating procedure/instruction manual can be obtained from the article or a website); 1 = no, but operation can be simply worked out from a description in the article; 0 = no operating instructions available.)


結果:收錄13篇文章，共有11項評估工具

評估工具	量尺	驗證的族群	被測量的建構(construct measured)	1.在測信度 2.施測者間 3.反應性		1.效標 2.內部一致性 3.建構
FPS (分作兩版本6.7版)	不同面部表情	stroke/CP	Pain intensity	*/*/*		1.pain intensity +++; pain interference +; mood + 2.* 3.*
			Shoulder pain intensity	1.++LHBD++RHBD 2. ++ LHBD; +RHBD 3.*		1.pain intensity ++/+++; QoL +/++; mood +/++ 2.* 3.Poor construct validity.
VRS	mild、moderate、severe	stroke/CP	Pain intensity/Shoulder pain intensity	1.+ LHBD; ++RHBD 2.++ LHBD;++RHBD 3.*		1.Other measures of pain intensity ++/+++: pain interference +/++; mood +
NRS	以數字代表(0–10 or 0–100)	stroke/CP	Pain intensity/Shoulder pain intensity	*/*/*		1.Other measures of pain intensity ++/+++; pain interference +/++; mood +
VRS+NRS						1.Other measures of pain intensity ++/+++ 2.* 3.Full range of scores reported
VAS(horizontal/vertical)	0分代表不痛、10分代表痛，於10公分標出疼痛位置。	stroke	Shoulder pain intensity	1.Intensity ++;frequency++/+++;bothersomeness++ 2.Intensity ++/+++; frequency++/+++;bothersomeness++ 3.Intensity ±60points; frequency±80 points; bothersomeness ±77 points
physiotherist graded VAS (Vertical)	由治療師自己依據個案分級出疼痛的嚴重度、頻率、位置	stroke	Shoulder pain intensity
Neuropathic Pain Scale	11位點數(0-10)	MS	Neuropathic pain severity (9項目:強度、不愉快程度、尖/熱/鈍/冷/敏感度/癢、頻率)	total and item++ * ±14point
Pain Assessment Instrument for cerebal palsy(for hip pain)	-	CP	hip pain intensity	++ * *		1.* 2.Internal consistency++/+++ 3.Weak agreement between patients and caregivers scores
Ritchie Articular Index(for shoulder pain)	每項4分	stroke	Shoulder評估被動動作(外轉、外展) pain intensity
shoulderQ(for shoulder pain)	1題yes/no問句 2題記分:4分李克特式量表 4題記分: 3分李克特式量表 3題記分:0-10數字量尺	stroke	Shoulder pain severity	++ * in responders change>3 has 93%PPV	++ correlation between verbal and visual scoring methods
Pain Interference Scale of Brief Pain Inventory	以0-10分評比，	-	how pain interference with life (疼痛對於日常活動、心情、移動、工作、關係、睡眠、於樂、自我照顧、休閒、社交、認知、溝通的影響)		full range of scores used (no floor or ceiling effects).
Graded Chronic Pain Disability Score	以0-10分評比	-	how pain interference with life (疼痛對於日常活動、娛樂、社交、家庭、工作的影響)			full range of scores used (no floor or ceiling effects).

1.臨床效益

-全部被選用的評估工具皆具有臨床上可使用的效益，且具有下列的特質:免費可得、簡單的紙筆測驗、易攜帶的等。然而，評估所花費的時間，所收納的文獻並未提及，作者推測其中一項評估工具hip pain in people with cerebral palsy包含較多疼痛強度的評估，因此可能需要耗費較多時間。

信度:
-大多評估工具未完成完整的心理計量的驗證，特別是信度、偵測改變量，然而只有一篇文章中(使用vertical VASs of physiotherapist-graded evaluation) 有進行全部信度相關特質的驗證。而顯示其信度多不同，但大多為中度層級；評估工具的驗證發現到在左腦傷、右腦傷病患會有不同的程級，
note:由上圖可知，在VRS/NRS的評估量表，其在測信度在右腦傷為 weak、左腦傷為moderate，但在施測者間皆為good。

-大多評估工具多選擇神經損傷的個案進行心理計量的驗證，除了下列三種評估工具，針對SCI、CP、MS等非為神經損傷的個案進行驗證，為Ritchie Articular Index、Pain Interference Scale of the Brief Pain Inventory、Graded Chronic Pain Disability Score。

效度:
-全部工具不具地板、天花板效應
-測量疼痛強度的評估工具其效標關聯效度多為中度-良好，而測量疼痛干擾情況、心情、以及生活品質其同時效度則為弱-中度。
-評估工具若是含複雜的圖像可能對於右腦傷的病患較不易去施測，因為可能無法辨別出此圖像所代表的意義，因此無法正確去評比出嚴重的等級。書寫、口語的格式則適合兩族群所使用，然而，數字、VAS較適合左腦傷的病患使用。

(總結)
認知、溝通、視覺損傷可能限制到病患的能力，故評估工具大多為自我評量表。整體而言，numerical rating 、VASs為快速施測的量表，並且符合大多數個案使用，且考慮到腦傷部分，垂直較水平型式更廣為使用。


(補:文獻)
Benaim C, Froger J, Cazottes C, et al. Use of the Faces Pain Scale by left and right hemispheric stroke patients. Pain 2007; 128: 52–58.

背景:疼痛量表會受到認知到能力的影響，目前無疼痛量表特定針對認知、語言能力的病患。
而面部疼痛量表（FPS）最初是為兒童開發，已用於成人認知損傷，具有相關的視覺模擬評分（VAS），以及口頭評定量表（VRS）進行的評估。因此此篇目的為測試是否FPS在左、右半球中風患者（LHSP，RHSP）使用。

研究方法:
ANOVA、post hoc tests :分析變數(emotion)
The Spearman’s rank correlation:測量受試者排名的之間的一致性、與其他評估工具的關係
Kappa coefficient:FPS and VRS的信度
intra-class coefficient correlation:VAS的信度

結果:
RHSP的排名和評級程序性相比於LHSP和控制組是非常差的。然而，在患者肩部疼痛的評估，FPS得分與VAS、VRS具有高相關連性。

FPS適用於LHSP相比於RHSP更具可靠性。而VAS和VRS較偏愛在LHSP使用，而RHSP偏愛用VAS

結論:
FPS在LHSP使用VAS、VRS皆具有信度、效度，而臨床上較不會單一種使用在中風族群。

Assessment of shoulder pain in hemiplegia: Sensitivity of the ShoulderQ

背景:
偏癱肩膀疼痛是中風後常見的併發症，此可能會干擾到復健情形且延緩出院。根據系統性文獻，ICP (integrated care pathway)提供多重領域方法介入偏癱肩膀疼痛的問題，如提供止痛的方法、給予偏癱患肢支撐、物理治療等。ICP其中一部分為發展出shoulder Q，此一份簡單的問卷，用來評量肩膀疼動的時間點、嚴重程度，包含了口語量表(verbal  rating scale)、視覺圖像量尺(visual graphic rating scale ，VGRS)。而the AbilityQ則是用來辨別個案是否有能力去回應口語、VGRS的題目。而先前評估已說明Ability Q 的再測信度，且確認Ability Q對於Shoulder Q的預測價值。

目的:
1.當ICP介入後，無論疼痛是否有被改善，針對疼痛的改變量而言，其shoulder Q的敏感度為何。(錯的)

此研究目的為驗證shoulder Q的敏感度，驗證shoulder Q是否能反應出ICP介入後個案疼痛的改變量。

方法:

l  在徵招過程中，共39位具偏癱肩膀疼痛，且參與ICP超過兩年以上，透過abilityQ來篩選，剩下30位可以反應出Shoulder Q正確性，因此選用此30位作為施測者。

l  Shoulder Q的內容:
-施測時間大概需要5-10分鐘，包含兩個評估項目
1.口語評估(verbal):評量疼痛整體嚴重性(分數為0-4)、與前幾周相比的疼痛情形(不佳、稍微差、相同、稍微好、良好)
2.視覺比率量表(VGRS):肩膀疼痛的時機，分別為休息時、移動時以及晚上(分數由1-10作為間隔)

l  評估時機/所做介入:
總共約5次，包含一開始的baseline評估(0w)、每間隔兩周一次的再評(2.4.6w)、最後的final評估(8w)。
l族群:
在final評估，藉由整體疼痛的情況，分作兩族群
1.responder(n=18,分別complete:8.partial:10):在VGRS、verbal分數上有顯著的改變
2.non responder(n=12):3位較短的住院期間、3位較輕微的疼痛(1-2)、6位一開始有反應，但後來當離開輪椅、開始行走時，便增加疼痛的情況
l結果分析:
1.利用SPSS來轉換ICP資料庫
2.paired t-tests用來評估疼痛分數改變量
3.independent sample t-tests用來測試族群的變化
4.non-parametric (spearman rank)correlation: 評估verbal嚴重度、visual scale(VGRS)兩者之間關係

結果

l  比較兩族群差異，responder/non responder兩族群之間，人口統計特徵並無差異。

l  ( summed VGRS:在夜間+移動期間+休息時疼痛分數的總和)
summed VGR的改變量、verbal反應之間的關聯為moderate(rho .665,p<0.001)，顯示出病人的反應在VGRS相較於verbal較為可靠。
    -從圖表得知，利用t tests表示出partial group在VGRS的改變量顯著大於non responder group(平均差4.2，SE2.1，P=0.05)，但小於responder(平均差5.9，SE2.4，P=0.03)。

l  下圖表示:VGRS從baseline到final評估之間的分數差異，將compete、partial歸類在同一responder族群

- 在responders族群，VGRS在大多的參數(夜晚、移動、總分、口語分數)改變量皆有顯著的差異。而在rest下缺乏改變量可能是反應較低的起始分數。

-在non responder族群，在任何參數下無顯著差異。

l  辨別responders族群(對於疼痛改變較有顯著差異)
總VGRS的改變量>3  : 77%敏感性/91.3%特異性(93%的positive predictive value)
總VGRS的改變量<2  : 73%的negative predictive value
口語分數改變量>1 : 66%敏感性/75%特異性(80%的positive predictive value)
口語分數改變量為0/負 : 60%的negative predictive value

討論:
l  限制:
資料收集於臨床場所而非正式的實驗情況，雖然可能會增加代表性來源的偏差，但在於個案的口頭、行為反應上，可能更具可靠性。
l 在此研究VGRS、verbal rating scales兩者對於反應性(偵測改變量)具敏感性、具區辯力(區分responders、non responder兩族群)，因此，能提供更多資訊用於臨床決策上，搭配事評估前篩選的Ability Q，Shoulder Q是目前為止對於肩膀疼痛最簡單、實用的評估工具。

11/16-11/20

日期	事項	完成	未完成
11/16-11/20	申請持續申請案	已送紙本	須再進行修改
	向大同醫院說明CAT軟體下載、使用方式	已完成
	修改中山IRB，並寄件給中山醫	已完成
	文獻搜尋策略	中風疼痛評估工具之文獻回顧 (補)可先找出相關評估工具的文獻，藉由google學術工具，可找出所引用此篇的其他文獻，由此找出符合目的的文獻。
	文獻閱讀2篇		未完成
	幫姿儀學姐做衛教單的評分	和學姊討論 已完成評分

心得:什麼事都要試著找出方式解決，可以謹慎但不要太緊張。